A. Pengantar
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor resiko pada Diabetes Mellitus di RS ……… ……… Tahun ………
B. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah semua pertanyaan dengan cermat dan teliti
2. Jawablah pertanyaan ini dengan benar
3. Bila ada pertanyaan yang kurang jelas tanyakan pada peneliti
4. Berilah tanda checlist (√) pada jawaban yang benar
C. Identitas Responden
N a m a :
U m u r :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
D, Kuesioner
I. Berdasarkan Faktor Usia
1. Apakah anda mulai terkena Diabetes Mellitus pada usia 40 – 55 tahun ?
Ya Tidak
dst….
II. Berdasarkan Faktor Pekerjaan
1. Apakah ditempat anda bekerja, pekerjaannya tergolong santai ?
Ya Tidak
dst….
IV. Berdasarkan Faktor Gaya Hidup
1. Apakah anda jarang melakukan olahraga ?
Ya Tidak
dst…
III. Berdasarkan Faktor Obesitas
1. Apakah berat badan anda lebih dan tidak ideal?
Ya Tidak
dst…